Rak piersi może powrócić nawet 20 lat po skutecznym leczeniu • Wiaczesław Kalinin • Wiadomości naukowe na temat "żywiołów" • Onkologia

Rak piersi może powrócić nawet 20 lat po udanym leczeniu.

Ryc. 1. a – komórki nowotworowe są utrzymywane w stanie nieaktywnym przez wiele czynników: brak sieci naczyń krwionośnych prowadzi do niedoboru składników odżywczych i tlenu, komórki odpornościowe zabijają część komórek nowotworowych, sygnały z tych komórek i ich mikrośrodowisko tłumią proliferację. b – Równowaga pomiędzy proliferacją a czynnikami hamującymi może zostać zakłócona. Kiełkowanie naczyń krwionośnych poprawia zaopatrzenie w składniki odżywcze i tlen, a obniżenie aktywności komórek odpornościowych i osłabienie sygnałów tłumiących proliferację zapoczątkowują wzrost guza. Zdjęcie z popularnego streszczenia do omawianego artykułu

Po usunięciu raka piersi pacjenci zwykle otrzymują profilaktyczne leczenie antagonistami estrogenu przez pięć lat. Terapia daje znaczne zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu, ale mimo to pozostaje. Analiza na dużą skalę szerokiej gamy danych z poprzednich lat umożliwiła oszacowanie tego prawdopodobieństwa w ciągu 15 lat po zakończeniu terapii. Ryzyko wznowy wynosi od 10 do 41%, w zależności od wielkości guza pierwotnego, obecności komórek nowotworowych w węzłach chłonnych i stopnia złośliwości nowotworu.Nawroty wynikają z "przebudzenia" pozostałych nieaktywnych komórek nowotworowych. Radykalna terapia zapobiegawcza powinna mieć na celu wyeliminowanie tych komórek lub zakłócenie ich przebudzenia.

Niedawno rozmawialiśmy o tym, jak naukowcy rozumieją mechanizmy raka piersi (patrz: W raku piersi główne mutacje kumulują się w stanie przedrakowym, "Elementy", 04.29.2018). Ale przed zwycięstwem nad tym rakiem – najczęstszym rodzajem raka u kobiet – wciąż jest bardzo daleko i wiele pytań na ten temat pozostaje bez odpowiedzi. Ważne jest nie tylko opracowywanie nowych leków i badanie rozwoju nowotworów, ale także podsumowanie wcześniejszych badań. Jakiś czas temu w czasopiśmie The New England Journal of Medicine Artykuł opublikowany przez duży zespół naukowców został opublikowany z retrospektywną analizą ogromnej ilości danych klinicznych dotyczących długotrwałych skutków raka piersi i przypadków jego nawrotu. Praca podsumowuje wyniki wielu lat badań.

Jednym z głównych problemów w leczeniu raka piersi jest to, że jest on podatny na przerzuty: pierwotne komórki nowotworowe rozprzestrzeniają się w organizmie i tworzą guzy wtórne w różnych narządach i tkankach (najczęściej w kościach, a także w płucach, mózgu i wątrobie). ).Jeśli diagnoza zostanie wprowadzona zbyt późno, wtedy przerzuty prawdopodobnie już się utworzyły, a następnie prognozy kliniczne będą smutne. Ale czasem nawet z terminowym i pozornie skutecznym leczeniem po usunięciu guza i profilaktyce lekami przeciwnowotworowymi, przerzuty występują po wielu latach.

Niestety nie ma absolutnie skutecznych metod leczenia przerzutów. Aby spowolnić wzrost nowotworów, stosuje się chemioterapeutyczne środki przeciwnowotworowe, radioterapię i ich kombinację. Przerzuty do kości można usunąć chirurgicznie w celu złagodzenia bólu. Ogólnie rzecz biorąc, techniki te tylko przez pewien czas przedłużają życie pacjentów, ale ich nie leczą.

W pracy przeanalizowano 62 923 przypadki raka ER-dodatniego – jeden z rodzajów raka piersi, który charakteryzuje się zwiększoną ekspresją receptora estrogenowego, żeńskich hormonów płciowych (receptor ER – estrogenowy). Rak ER-pozytywny stanowi około 70% przypadków raka piersi. Standardowy schemat leczenia tej choroby obejmuje chirurgiczne usunięcie guza, a następnie 5-letnie zapobieganie nawrotom z tamoksyfenem lub innymi antagonistami estrogenu.Celem profilaktyki jest zmniejszenie ryzyka lokalnych i odległych guzów, które, jak rzetelnie wykazano, pochodzą z tzw. Resztkowych "śpiących" komórek rakowych (P. E. Goss, A.F. Chambers, 2010. Czy uśpienie oferty stanowi cel terapeutyczny?). Te komórki, które nie dzielą się, ale nie umierają, ale są w stanie "hibernacji" przez dziesięciolecia (ryc. 1) i jeden z mechanizmów ich "zasypiania" zostały poinformowane w wiadomościach, można było dowiedzieć się, dlaczego rak może zasnąć i obudzić się poprzez lat ("Elementy", 10.06.2016). Krótko mówiąc, siła układu odpornościowego organizmu jest często niewystarczająca, aby całkowicie zniszczyć wszystkie komórki rakowe (ryc. 1), ale możliwe jest utrzymywanie komórek w stanie nieaktywnym (w szczególności zapobiega się podziałowi komórek, podobnie jak proliferacja komórek macierzystych jest ograniczona, zob. komórka). Populacja komórek "śpiących" pozostaje niewielka, ponieważ w jej otoczeniu jest niewiele naczyń krwionośnych, przez co komórki mają niedobór składników odżywczych i tlenu. Ponadto jest stale monitorowany przez układ odpornościowy, który niszczy dzielące się komórki rakowe. Ale jeśli równowaga tych czynników zostanie zakłócona, komórki nowotworowe mogą obudzić się i spowodować lokalne guzy i przerzuty.

Analiza wykazała, że ​​leczenie tamoksyfenem daje dobre wyniki. Zwykle trwa ona 5 lat i w tym okresie liczba nawrotów raka ER-dodatniego jest zmniejszona o 50%, a w okresach 5 i 10 lat po zakończeniu leczenia o 30% w porównaniu z pacjentami, którzy nie przyjmowali tamoksyfenu. U kobiet w okresie menopauzy stosowanie inhibitora aromatazy (enzymu, który przekształca androgeny w estrogeny) daje jeszcze lepsze wyniki niż tamoksyfen.

Stan pacjentów po usunięciu nowotworu oceniano za pomocą standardowego systemu TNM (T oznacza wielkość guza, N to liczba węzłów chłonnych przylegających do guza, w którym wykryto komórki nowotworowe, M oznacza obecność lub nieobecność odległych przerzutów). Ryzyko nawrotu, powstawania odległych przerzutów i śmierci z powodu raka piersi w okresie pięciu lat wyraźnie wiązało się ze stanem węzłów chłonnych. Wśród pacjentów, u których w czasie operacji nie było węzłów z komórkami nowotworowymi (stan N0), odległe przerzuty w ciągu 20 lat po operacji wystąpiły w 22% przypadków (ryc. 2). Gdyby istniało od jednego do trzech takich węzłów (status N1-3), wówczas przerzuty wystąpiły w 31% przypadków, a jeśli istniały od czterech do dziewięciu węzłów (status N4-9), to w 52% przypadków.Podobną zależność zaobserwowano w przypadku śmiertelności.

Ryc. 2 Związek między stanem węzłów chłonnych a ryzykiem odległych przerzutów (A) lub śmierci (In) od raka piersi od ponad 20 lat. Przedstawiono dane dla 74 194 pacjentów z ER-dodatnim rakiem po leczeniu endokrynowym przez 5 lat po operacji. Rysunek z omawianego artykułu

Co więcej, ryzyko odległych przerzutów raka piersi oceniano w zależności od wielkości guza pierwotnego u pacjentów, którzy nie mieli nawrotu w ciągu pięciu lat leczenia tamoksyfenem. Wyniki przedstawiono oddzielnie dla guzów stopnia T1 (do 2 cm średnicy) i dla guzów w stadium T2 (2 do 5 cm średnicy), biorąc pod uwagę stan pobliskich węzłów chłonnych: ryzyko rozwoju odległych przerzutów w ciągu 20 lat w przypadku nowotworów T1 wynosiło 13 do 34%, a dla T2 od 19 do 41% (ryc. 3).

Ryc. 3 Związek między stanem węzłów chłonnych a ryzykiem odległych przerzutów w okresie od 5 do 20 lat, w zależności od wielkości guza. Przedstawiono dane dla 62 923 pacjentów z nowotworem ER-dodatnim, którzy po 5 latach terapii endokrynologicznej nie mieli przerzutów. A – guzy stopnia T1 (do 2 cm średnicy), In – guzy stopnia T2 (średnica od 2 do 5 cm).Rysunek z omawianego artykułu

Inne czynniki (takie jak stopień złośliwości nowotworu określony przez wzór histologiczny (ryc. 4), poziom przeciwciał przeciwko proliferacji komórek antygenu Ki-67, status receptora progesteronowego) korelowały również z analizowanymi parametrami, ale w mniejszym stopniu niż stan TM.

Ryc. 4 Związek między stopniem złośliwości nowotworu a ryzykiem nawrotu guza piersi przez 5 do 20 lat. Przedstawiono dane 19 402 pacjentów z guzami T1N0. Rysunek z omawianego artykułu

Oczywiście, wcześniej było jasne, że im większy i bardziej agresywny nowotwór, tym więcej komórek rakowych znajduje się w pobliskich i odległych węzłach chłonnych, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu. Ale w omawianej pracy można było uzyskać wyraźne szacunki ilościowe tego prawdopodobieństwa na dużej próbie danych z podziałem na długi okres czasu.

Wyniki te mogą mieć znaczący wpływ na długoterminową strategię monitorowania i zapobiegania nawrotom raka piersi. Jeden z możliwych oczywistych kierunków został już przetestowany: niezbędne jest przedłużenie terapii tamoksyfenem z pięciu do dziesięciu latzmniejszone ryzyko nawrotu w ciągu następnych pięciu lat i prawdopodobieństwo raka w drugim gruczole sutkowym. Jednak zakładając dłuższą (i prawdopodobnie trwającą całe życie) terapię, należy wziąć pod uwagę skutki uboczne stosowania tego i innych leków przeciwnowotworowych (odkładanie tłuszczu w wątrobie, zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ryzyko raka endometrium).

Najlepszym rozwiązaniem byłoby wpłynięcie na pozostałe nieaktywne komórki rakowe. Niestety, nie ma jeszcze na to skutecznych środków. Ale oczywiste jest, że nawet po udanej operacji i kuracji profilaktycznej pacjenci i lekarze nie mogą się zrelaksować. Wyleczeni pacjenci powinni wzmocnić układ odpornościowy, okresowo badać, aby zidentyfikować możliwe nawroty i podjąć działania w celu ich powstrzymania.

Źródła:
1) H. Pan i in. 20-letnie ryzyko nawrotu raka piersi po zaprzestaniu terapii hormonalnej po 5 latach // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836-1846. DOI: 10.1056 / NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. Surowe przebudzenie z komórek nowotworowych // Natura. 2018. V. 554. P. 35-36. DOI: 10.1038 / d41586-018-01140-z. Popularne streszczenie artykułu będącego przedmiotem dyskusji.

Wiaczesław Kalinin


Like this post? Please share to your friends:

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: